社区医生应把,提高医疗能力

作者:新濠网址    发布时间:2019-12-19 15:41    浏览:197 次

[返回]

社区医生应把“脚”伸入千家万户于海(社会学家) 在加拿大等医疗保障做得比较好的国家,私人医生是被纳入国家医疗保障体系的,也就是说,病人在私人医生那里就诊的诊费仍然是由政府部门来结算的。在一些发达国家,几乎每个家庭都有一名私人医生,一个私人医生“手里”往往有几百个病人,因此,在这样的背景下,看私人医生就不是“特权”。就这一点而言,似乎与我们现在只面向部分人群的私人医生有所区别。 只要有人愿为健康埋单,私人医生这个市场就会发育起来,但是其收费并非普通老百姓能承受。那么,我们的老百姓何时能享受到私人医生的服务?我认为最合理的做法是将大量的医疗资源配置给诸如社区康健中心这些机构,让社区医院成为社区医疗保障的基础。但是,社区医生采用坐诊方式显然不能满足需要,社区医院应该发展成这样的模式:面向很多家庭,将“脚”伸在社区居民之中,社区医生不向高、精、尖发展,而是解决民众的日常保健问题。 医院和病人都应转变观念 曹建文(复旦大学公共卫生学院医院管理学教研室副主任) 卫生部医院管理研究所在北京开了一个门诊部,早就推出了专门面向白领的私人医生,已经好几年了,效应很好。私人医生在上海同样会有一定市场,但不宜大范围推出,因为这部分高收入人群毕竟属于少数。 国外都是病人指定医生,私人医生就相当于病人健康的“守门人”。私人医生的权利很大,他能替病人介绍医院和医生。但是,受传统就医观念的影响,上海老百姓看病还是喜欢“不固定”地找医院。让上海各大医院都推出私人医生也不是很现实,因为我们的大医院都不缺病人,它们还必须保证为前来就诊的病人服务。相对来说,没有纳入医保体系的民营医院服务意识更强,因为它们只有通过提高服务来争取病人。 我认为我们的私人医生不应在医院,而是在社区。但是,还是观念问题——现在老百姓看一点小毛病都宁愿去挤三级医院,也不愿意去社区服务中心找保健医生,这就使得我们的社区服务中心很难发展起来。

1997年5月,作为特殊人才刚从英国招聘回国的卫生管理学博士孙晓明在上海卫生系统关于全科医生的演讲,举座皆惊,原来还有这样的医生存在。

要通过调整城市医疗卫生资源、加大政府投入、加强人才培养、完善服务功能、推进机制创新等措施,加快构建以社区为基础的新型城市医疗卫生服务体系。将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇基本医疗保险定点范围,实行社区首诊制度试点,逐步实现小病不出社区、大病才上医院。 ———摘自《政府工作报告》 “社区卫生服务”首度写入《政府工作报告》。 在代表、委员们眼中,这一体系的构建和完成,将形成一张求医问诊服务网,让百姓“小病不出社区,大病才去医院”。 如何使社区卫生服务成为解决群众“看病难、看病贵”的有效途径之一;如何在新五年中,让更多百姓能在家门前享受快捷、便利、高效的卫生服务?代表、委员们对此纷纷建言。 家门前的24小时门诊 在我国大部分城市中,80%的医疗资源集中于大医院。据不完全统计,在大中城市,超过四分之三的百姓生病时选择大医院,只有不到20%的病人会首先去社区卫生服务中心进行诊断。 李定国代表:要建设城市社区卫生服务体系,我们必须清楚,社区卫生服务中心的定位是什么? 现在,社区卫生服务点门可罗雀,大医院却人满为患。三级医院的医生整天量量血压、开开感冒药,这不仅是一种资源的浪费,也会影响那些真正需要救治的重症病人。一个合理的医疗资源结构是金字塔形的,社区医院是塔基,大型医院是塔尖。大病和疑难杂症进大医院,小病进社区。社区服务中心要发展,必须明确定位,它是设在百姓身边的医疗点,应当提供急诊、24小时门诊、常见病多发病医疗等看似基本、却是群众真正需要的服务,让老百姓不用半夜三更到马路上拦出租车去大医院。 张喆人代表:要让老百姓在生病时能主动往社区卫生服务中心跑,丰富社区卫生资源是首要问题。 解决这个问题,可以把大医院的资源和人才与社区医院有机地结合起来,一方面,大医院有了更大的医疗市场;另一方面,社区医院有了强大的技术和设备、人才支撑,等于有了“靠山”。目前,一部分大型医院与社区卫生服务中心已开始推行“双向转诊”。社区危重病人得到三级医院的及时救治,解决了病人住院难问题,患者由三级医院转至社区卫生服务中心继续治疗,不仅看病变得更容易,还可节约医疗费用。 上海居民李文河:“我在岳阳医院神经外科成功开完刀,转院到曲阳社区卫生服务中心康复。手术、康复分两家做,专家还是大医院的,每天费用却能省下150多元,多实惠!” 将医疗费用控制在低水平 现在中国个人年均医疗费用的支出已由1980年的14.51元上涨到512.5元,26年中增加了30多倍。 高强委员:作为群众就诊的基本选择,社区卫生服务中心的医疗费用要控制在一个低水平。因此,它必须转变创收机制,这和现在医院的机制是不一样的,我们称其为“收支两条线”。就是社区卫生服务的收入不是自己的,支出由政府来保障。而且医生的收入和医疗服务的收费是不挂钩的。 张重华代表:医疗卫生是带有公益性的事业,社区卫生服务更是一种基础性的公共卫生服务,需要各级政府加大投入力度,从源头上予以保障。否则,社区卫生服务点也将面临留不住人,招不到人的窘境,医护人员不是工作几年后千方百计托关系调离,就是走上以药养医的路,将会降低群众的信任度。 杨冀川委员:社区医疗卫生服务的发展,大部分还是要靠政府拨款。中央明确提出了发展社区医疗卫生服务,各地的拨款、扶持力度也会大大加强。但是,这并不代表社区卫生服务中心就一定要“躺”在政府身上靠拨款。北京某一级医院提出“女儿式”服务理念,并将其贯彻到门诊、住院、上门服务上,赢得了患者信任。他们的住院部总是满的,经济效益也很好。这说明社区医院完全可以通过提供优质、规范服务谋得经济效益。 居民刘香莲:“同样一瓶氧氟沙星,在大医院开是9.3元,在我们社区卫生服务中心买才1元多。有了这样便利的服务,得了小病谁还愿意往大医院挤呢?” 培育高素质的全科医生 我国未来要达到一个社区医生管1000居民的健康目标。按目前城镇居民的数量来算,需要有十万人的社区医生队伍。社区医生要求由全科医生来担任,而我国目前注册的全科医生只有3000人。 张喆人代表:社区卫生服务中心,承担的不仅仅是“医疗”,它的责任中还包括预防保健等社区卫生服务。医院和社区要建立一个非常密切的联系,针对生活在社区中的一些行动不便的老年人、残疾人等特殊群体,可以由专职医务人员上门提供个性化的医疗保健、健康教育等特色服务。只要一个电话预约,社区医生来家中诊疗。因此,从事社区卫生服务的工作者不仅需要有专科医生的素质,更需要具备全科医生的水准。 左焕琛委员:社区性的病前综合干预所需费用,只是发病后所需费用的15%—23%。要实现人人享有卫生保健的战略,必须大力培养全科医师,发展社区医疗。 在一个合理的社区卫生服务体系中,全科医师应能解决患者的大多数健康问题,而仅将很少一部分患者转给专科医师。但是据统计,目前所有到三级医院就诊的患者中,只有5%左右需要专科医师的诊治,绝大多数基本健康问题都可以由以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍来解决。 现在不少城市都建立了社区卫生服务中心,硬件条件已经很完备。相比之下,全科医师的缺乏,成为影响社区卫生服务发展的关键因素。不少城市大医院教授扎堆,社区服务中心后继无人。要改变这一现象,应当以医学院校的教育为起点,开展多种形式的全科医学教育。同时制定非急诊患者的全科医师首诊制以及全科与专科医师的双向转诊制度,使得医疗保健在低投入的情况下取得较好的效益。 李定国代表:除了培养自己的全科医生,社区卫生服务中心完全可以和“双向转诊”的对口三级医院建立人才流动机制:邀请专家每周一到两次来社区坐堂,三级医院新进大学生必须先到社区锻炼半年等等。 要让人才流动起来,关键还是医院之间的联动机制和待遇情况。如果把大医院和社区卫生服务中心打造成一个联合体,那么两者之间流动的将不仅仅是人才。 上海居民曹妙兴:“我心脏不太好,血压也偏高;老伴曾装过心脏支架、经常心绞痛发作。社区卫生服务中心建立了‘家庭病床’,每周都有全科医生上门指导服药和饮食,就像自家人一样贴心。” 目前,全国95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县级市已开展城市社区卫生服务。全国已设置社区卫生服务中心3400多个,社区卫生服务站近12000个。

以往社区医院都是门可罗雀,就算是感冒、咳嗽这样的小病接诊的病例都寥寥无几,但3年间新洋社区服务中心居然门庭若市。

当时很难有人想到,15年后,上海浦东亦建立起这样一种制度。到2012年4月,浦东全区45家社区卫生服务中心全面开展全科医生家庭责任制。更有意思的是,当年的演讲者孙晓明成了这场改革的直接推动者。

相关稿件 出会场到基层跑田头 上海代表与北京市有关部门开展交流学习 城市有了感动才美好---代表、委员建言慈善事业发展 上海代表团审议两院工作报告 为建设法治国家发挥重要作用

上午10点,门诊大厅坐满了人,医生诊室外排队队等待看诊的病人队伍拉了老长,检验科门外的人们似乎在家长里短的打发时间……

改革的背景很简单:“我们卫生系统原来只有专科医生,而且是越来越专。专科医生是需要的,能够做到更加精,但不适合老龄化社会。在老龄化社会中,影响居民健康的主要因素是慢性非传染性疾病,不仅需要看病,还要对预防保健、健康教育和生活行为进行干预,这并非大医院所长。全科医生在基层,大量这类常见病依靠他们在社区就可以解决掉。”孙晓明对记者说。

你可能想不到,这是3年前才成立的服务中心,以往社区医院都是门可罗雀,就算是感冒、咳嗽这样的小病接诊的病例都寥寥无几,但3年间新洋社区服务中心居然门庭若市。

改革之前,浦东面临紧迫的老龄化问题。2010年末,浦东户籍人口275.8万,其中60岁以上的老龄人口61.29万人,占户籍人口的22.2%,接近上海23.4%的水平,远远超过全国水平13.26%的10个百分点。慢性非传染性疾病的主要患病群体越来越大,成为居民健康的主要杀手。

图片 1

2009年,孙晓明出任浦东新区卫生局长。他的想法很明确,必须改革,否则别无出路。随后的2010年,在孙晓明的主导下,浦东的六个社区卫生服务中心成为第一批试点,首批133名全科医生组建29支全科服务团队为签约居民服务。

▲这是江苏省盐城市亭湖区新洋街道社区卫生服务中心检验科门外的场景。

全科医生更能对病人负责

过去,人们到大医院看病一个普遍的感受是:好不容易排上个队,医生看了2分钟就下一个了。10多年前,国家卫生部门就提出了“双向转诊制度”,鼓励社区医院实行首诊制,实现“小病不出社区,大病及时转诊”。如今,社区医院在破解群众“看病难,看病贵”问题上如何发挥作用?为此,《中国县域卫生》记者在新洋街道卫生服务中心找到了答案。

塘桥社区卫生服务中心医生李冬华成了首批签约的全科医生之一。接受采访的时候,李冬华提着一袋包子走进会议室,后面跟着她的病人邓阿姨。临走时,邓阿姨说包子是老爷子的早餐。

据了解,坐落在新洋路19号的亭湖区新洋街道社区卫生服务中心,2014年12月29日,才正式投入使用。这项投入7000多万元、建筑面积近8000平方米的民生实事工程,不仅填补了市区城北片区综合性医院的空白,还是目前全市硬件设施最为先进、规模最大、专业医疗人员最多的社区卫生服务中心,可为辖区6.1万常住人口以及3.9万流动人口,提供基本医疗和基本公共卫生服务。

李冬华是邓阿姨的签约全科医生,邓阿姨却说她是自己的“女儿”。“我是空巢老人。”邓阿姨用了这个现在很时髦的词,“我女儿在日本,老爷子身体不好,有什么事,首先想到的是找李医生,现在看病都在社区医院。”

图片 2

这正是孙晓明想要的结果。他告诉记者一组世界卫生组织的数据:80%的疾病可以在社区解决,只有20%的疑难杂症和重病需要在大医院解决。但中国的情况却正好相反,人们都奔大医院去,社区医院门庭冷落。

▲盐城市亭湖区新洋街道社区服务中心门诊大楼

浦东希望通过全科医生的改革走出这个困境。

据了解,2015年,新洋社区服务中心成为全市首家能做常规手术的社区医院,目前达到专科二级中西医结合医院标准,为城北居民提供更加全面的医疗卫生服务。中心设有中医内科、中医妇科、针灸推拿科等诊室,其中中药熏蒸、神龙灸、穴位敷贴等是中医馆的特色诊疗项目,深受周边百姓的青睐。

不过,社区医院的劣势是现实存在的。孙晓明说,相对于英国全科医生和专科医生对应的医疗体系,我国上世纪50年代学苏联,都是按照一二三级医院建立,里面都是专科医生,即便是社区医院层面也是如此,不同的只是医疗水平高低。

图片 3

这样一来,社区居民没有理由选择医疗水平低的社区医院。以社区医院为主体的全科医生改革拿什么吸引病人?塘桥社区卫生服务中心主任黄煊用4S店来比喻自己的优势。“汽车跑五万公里要保养,人也一样,社区医院就是居民健康的4S店,能够为健康提供超级预警,解决大量的常规问题。”

▲中医馆走廊

这些常规问题包括,心脏病、糖尿病等疾病的日常治理,大病转诊后的护理,疾病预防,健康教育。在这些问题的处理上,社区医院有着大医院无法比拟的优势。黄煊说,“我们的签约医生要对他的病人负责,病情变化、用药情况,他全部掌握,对病人非常熟悉。”

新洋街道社区卫生服务中心院长吉联军告诉《中国县域卫生》记者,社区卫生服务中心建成之前,周边居民看病有很多不便,现在中心所处的位置,基本上在街道辖区的中心,“离最远的社区也就3公里左右,居民们前来就诊都很方便,再不用像以前那样跑上十多里路了。”

还有一个优势便是信任关系。有一次,邓阿姨家老爷子吐血,到三甲医院就诊,门诊专家开了药,邓阿姨习惯性地把药名告诉李冬华。“吐血怎么开的是活血的药?”李冬华建议邓阿姨再去问大夫。

然而,建成后如何让老百姓愿意走进社区医院,是吉联军一直在思考的问题,他认为人才引进和先进的设备投入是关键。据悉,2016年中心投入1000多万元建设三个千级层流手术室,目前除脑部手术以外,其他的常规手术都能完成。今年7月,又投入300万引进HRA健康风险评估系统,可在5分多钟检测人体九大系统220项系统功能值,检测过程快速、准确、无创、无辐射,还能早期筛查糖尿病、高血压、肿瘤等慢性疾病。

“我去找门诊的专家。他一听我说,马上跳起来,连说对不起,说马上停药。要不是李医生,后果不堪设想。”说这番话的时候,邓阿姨眼中满是信任和温暖。

图片 4

邓阿姨说,并非怀疑大专家的医术,“只是他们一天看那么多,根本没有时间了解病人全面情况。”

▲HRA健康风险评估系统

这正是目前医疗领域备受诟病之处。孙晓明认为,这并非某个医生职业道德不行,“专科医生重点是看病,有病才找他,与病人之间不是固定关系,无法实行全程、连续性、综合性健康管理和干预。”

一直以来,重心前移”是我国公共卫生管理基本战略,社区医疗作为距离居民最近的基层医疗机构,承担预防保健、慢病管理、健康干预、分级诊疗等职能。作为居民健康的“守门人”,提升社区医疗服务能力势在必行。

医疗界曾流传一个笑话。一位痔疮病人碰见给自己看病的专家,赶忙打招呼,专家点点头。在诊室中,看到这位病人的屁股,专家恍然大悟:“原来是你呀。”

新洋社区服务中心,遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式,为着力解决好人民群众“看病难、看病贵、看病远”的问题做出了表率。自8月份HRA健康风险评估系统正式投入使用以来,目前被检查者已近千名,其中有10%筛查出肿瘤的风险,并将患者转到上级医疗机构进行确诊治疗。

这个笑话虽然极端,但将医患之间的尴尬关系描绘得淋漓尽致:由于门诊大夫轮流出诊,医生根本无法记住病人,更别说对症下药了;病看好看坏,也找不到责任主体。

除了引进一流的硬件以外,新洋社区服务中心更注重人性化布局,记者看到在预防接种区是充满儿童乐趣的场景,而在健康管理中心设置了休息区,可以免费使用按摩椅,还能品尝各种养生茶,这种便捷舒适的服务环境受到周边百姓的一致好评。

全科医生则正好解决这个问题。在大团社区卫生服务中心,几位农村的签约病人告诉记者,“现在看病完全在社区卫生服务中心,不会再去大医院了,这里更方便,直接找自己的医生就行了,医生对自己的健康情况非常了解。”他们的签约医生俞真旺甚至被其中一位病人称呼为“亲戚”。

图片 5

信任的基础则是居民的参与。潍坊卫生服务中心主任杜兆辉告诉记者,解决这个问题第一步需要建立好契约关系。潍坊的办法是,全科医生直接到社区去,做三项工作,一是向居民具体解释有哪些服务,取得患者认同;二是留下自己的联系方式和出诊信息;三是帮助他们在电子签约系统中签约。通过这些信息的采集,协助居民建立健康档案。

▲健康管理中心休息室按摩椅

农村的情况又不一样。大团卫生服务中心主任王正平说他们的办法是宣传发动,“我们到每个村去,十几个人下去,现场免费检查身体、量血压、做B超,实惠的东西农民朋友喜欢,然后集中签约,事半功倍。”

众所周知,慢病和常见病是目前社区医院最大的群体。新洋社区卫生服务中心开启社区慢病管理新模式,从“治病”向“治未病”转变,以居民健康档案“网络”家庭医生签约式服务为支撑,以“健康小屋”为纽带,通过医疗资源数据库的搭建,满足居民的健康管理和指导需求。为全国社区慢病健康管理提供实证依据和借鉴,同时全方位、全周期保障社区居民健康。

通过各种不同的探索,截至2012年7月31日,整个浦东签约276484户,签约人数达到457621人,建立了超过110万份健康档案。

图片 6

做健康和费用的双重“守门人”

▲慢病门诊

通过签约,全科医生服务的基础得以建立起来。在这个基础上,杜兆辉说,他要做的是怎样让全科医生愿意做好这个工作。“有了好的构架,还需要建立内在的机制,调动医生的积极性,不是领导讲几句话就可以让人热火朝天地干事。”

此外,在新洋社区卫生服务中心,还建立了全科医生、护理、公卫、医药技人员参加的家庭医生团队,推行家庭健康责任制,分片负责、覆盖社区全部家庭;家庭医生相当于居民的健康管家,实施保健计划和治疗方案,医生与居民建立了情感和信任,促进医患关系往好的方向发展。

杜兆辉讲的机制中,签约病人可以预约来看门诊,只要在约定的时间段内,预约的病人不用排队就可以看病。

还包括对医生的激励,看一个普通门诊给医生的挂号费0.5元,看一个签约病人门诊是1.5元,而一个签约病人通过预约来的则需3块钱。

“绩效考核是个杠杆,医生会主动做好病人的工作,提供细心的服务,当然也包括认真对待病人的病情,让他们信赖全科医生。”杜兆辉说。

虽然农村和城里的情况完全不同,王正平的目标却一样。当他发现签约的农民半个月都没有找全科医生,也没有人打电话来的时候,便要求医生们都到农村去,每家每户要走一遍,真正去了解病人的情况。

财政支持的40万元就成了下乡补贴,谁的工作做得好,谁就能拿到更多的费用。

只要下去了,就能解决问题,效果立竿见影。俞真旺有很深的感触,“有一次下乡,在一个患有痛风的病人家中,看到桌子上放着利尿剂的药瓶。这个病人痛风病看了20多年,一直没有效果。原来是因为痛风不能吃利尿剂。”

“大医院看病,有时候没问得这么细,农村的病人也不清楚应该告诉医生哪些事,就这么耽误了。”俞真旺说,后来这个病人还是因为肾病去世了,可是他的家人仍然很感激。

信任一旦建立起来,对全科医生的认同度直线上升。像俞真旺、李冬华这样和患者亲密互动的例子,几位社区卫生服务中心主任可以信手拈来。

孙晓明告诉记者,“2011年6月开展的全科医师家庭责任制工作基线调查结果显示,签约对象对全科团队服务的满意度达到90%以上。”

随着基础工作的到位,孙晓明考虑的是,将老百姓医疗费用的支付与全科医生的考核对接起来,让全科医生不仅成为老百姓健康的“守门人”,还要成为老百姓医疗费用的“守门人”。“我们现在的社保制度是按项目后付费,根据检查花了多少钱、手术花了多少钱、药费多少钱最后结账,这样带来的最大问题是浪费:大检查、大手术都出现了,钱永远不够用。”

孙晓明说,“全科医生的支付手段则完全相反,今年8月,浦东新区卫生局首先在拥有34万参合人群的新型农村合作医疗中实行按人头预付制度按照人头将费用的90%预付到社区卫生服务中心,10%留在合作医疗管理办公室作为风险基金,到中心的资金由全科医生省着用,多花的算医生的,节省的钱有奖励,这样他就会努力节约,多做预防和保健。”

这样做的逻辑是,孙晓明说,“每个全科医生都会想,我管的人一定要少生病,最好不生病。这就把原来医生希望多生病,最好都是大病,多发生医疗费用,医院收入高,医生收入也随之增加的利益导向机制扭转过来了,将有限的合作医疗基金用到极致,发挥最大效益。”

中国的现实困境

尽管让全科医生来控制费用在全世界范围都是通例,因为只有医生才知道病人需要用什么药、要做什么检查。但这个做法在中国推行起来并非易事。

难处在于,按照目前的保险制度,老百姓拿着一张医保卡可以在一定的辖区所有医院自由看病,控制医疗费用几乎没有可能。

潍坊社区卫生服务中心的全科医生胡冰说,“很多老百姓信任我们医生,看病总找我们,可是不愿意签约,原因很简单,他们担心一旦签约,只能在这一个医院看病,更不自由了。”

王正平也说,“医生做十天的宣传,还不如老百姓说一句质疑的话,只要某一个人说,签约以后不自由了,就会有一大片拒绝签约。”

浦东卫生局双管齐下应对此种困难。一方面,在一个社区安排多个全科医生,通过竞争让老百姓自主选择医术高明、称职的全科医生,达到提高服务的目标;另一方面,在试点单位推行和大医院双向转诊的绿色通道,在目前一号难求的情况下,为真正需要到大医院就诊的病人创造条件。

但这种做法难处显而易见,三级医院并没有动力配合社区医院转诊,而社区医院床位紧张,想往下转诊也不是那么容易。

浦东的做法是,从今年开始,先行在农村试点,探索固定就诊和全科医生控制医疗费用的可行性。

困难还包括,目前全科医生数量和质量都远远不够。仅从数量上来看,孙晓明说,国际上通行的标准是,每名全科医生负责2500个居民,按新区2011年常住人口517.5万计算,如要达到这一要求,实现全人群覆盖,新区至少需要全科医生2000名。目前新区有注册的全科医生869名,加上其他社区医生总共1300名,至少缺700名。

最为关键的仍然是,全科医生和社区医院的医疗水平怎么样?“舍近求远去大医院的就诊习惯说到底还是因为社区医术水平仍然不高。”孙晓明说。

上世纪末,黄煊得益于一个项目的资助,被派到美国爱荷华大学进修三个月。“我跟的马可教授是家庭医学系的教授,同时也是全科医生,这和我们中国的概念完全不同,西方国家的全科医生本身就有很多专家。”黄煊说。

孙晓明想做的是,创造条件,吸引三级医院的专家到社区医院兼任全科医生,“上海去年出台一个政策,允许多点执业,这很有意义,原来是非法的。如果大量好的医生下到基层去,对于解决全科医生的质量问题,就能夯实基础。同时,上海要加快全科医生规范化培养的速度,大幅度提高全科医生的社会地位和待遇,让全科医生成为全社会所羡慕的崇高职业,全科医生队伍素质提高了,人民群众的健康就有根本保障。”

搜索